Qual a importância do prontuário eletrônico em auditorias?

Qual a importância do prontuário eletrônico em auditorias?

O uso do prontuário eletrônico em auditorias faz parte do processo de digitalização das instituições de saúde. Visa diminuir erros médicos e reduzir os custos hospitalares.

Como você sabe, o prontuário eletrônico é um documento em formato digital que exibe informações gerais sobre o quadro de saúde dos pacientes, assim como seus dados pessoais, em um arquivo único.

O prontuário médico eletrônico torna o atendimento ambulatorial e hospitalar mais simples e dinâmico. A ferramenta também contribui para um diagnóstico mais preciso e completo, uma vez que a ferramenta permite que profissionais de diferentes especialidades possam compartilhar informações sobre o estado de saúde do paciente.

Vale ressaltar ainda que todos os dados constantes neste documento digital são sigilosos e só é possível acessá-los por meio de login e senha de acesso, de acordo com o nível de responsabilidade do prestador de cuidados com a saúde. 

As funcionalidades da ferramenta, portanto, otimizam o trabalho dos profissionais da saúde e reduzem gastos com papel e com a guarda de arquivos.

Quer saber mais sobre o assunto? Nesse post vamos explicar qual a importância do prontuário eletrônico em auditorias e quais as vantagens desse documento digital. Vamos lá? Acompanhe!

O que é o prontuário eletrônico do paciente?

O que é o prontuário eletrônico do paciente?

Podemos dizer que o prontuário eletrônico é um conjunto de documentos provenientes de diferentes fontes, como laboratórios e clínicas médicas, e tem o objetivo de registrar os cuidados médicos prestados a um paciente. Possui, portanto, propósito pessoal e interpessoal, servindo tanto ao paciente como aos profissionais de saúde.

Vale observar que os dados constantes neste documento pertencem ao paciente, no entanto, a sua guarda é de responsabilidade dos médicos, enfermeiras, gerentes ou diretores responsáveis por um estabelecimento de cuidados com a saúde.

Os profissionais da saúde são responsáveis pelo preenchimento completo e correto do prontuário, no entanto, o paciente tem direito a requerer que as informações concernentes a ele sejam registradas de forma adequada, caso julgue que isso seja necessário. 

Qual a validade jurídica do prontuário eletrônico?

O prontuário eletrônico pode ser utilizado como meio de prova em ações judiciais movidas pelos pacientes contra médicos ou hospitais e tem prazo prescricional de 20 anos. Todos os documentos originais que fazem parte deste arquivo devem ser guardados pelo prazo de 10 anos a contar do último registro de atendimento.

Ao final desse prazo, os documentos originais poderão ser destruídos desde que as informações neles contidas sejam substituídas por métodos de registro capazes de assegurar que os dados possam ser acessados, caso necessário.

Quando o prontuário eletrônico foi regulamentado?

No Brasil, o uso do prontuário eletrônico foi regulamentado em 2002 pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), que definiu suas características gerais na resolução 1639. Em 2007, o CFM autorizou o arquivamento dos prontuários médicos no formato digital.

Quais são os benefícios de um prontuário eletrônico?

Quais são os benefícios de um prontuário eletrônico?

Antes de falarmos da importância do prontuário eletrônico em auditorias, vamos explicar os benefícios desse documento para uma clínica médica:

Facilidade de leitura

Como você sabe, documentos ilegíveis são um grande problema para médicos e outros profissionais da área da saúde, como cuidadores, enfermeiras e farmacêuticos. A troca de medicamentos, via administração ou dosagem, pode causar sérios danos ao paciente ou fazer com o tratamento não gere o efeito desejado. 

O que muda ao optar pelo prontuário eletrônico? A ferramenta permite a fácil leitura dos dados médicos assim como dos medicamentos receitados e da dosagem recomendada para o tratamento. 

Além disso, vale lembrar que esses arquivos digitais podem ser acessados pelo navegador, pode meio de qualquer dispositivo conectado a internet, como smartphone ou tablet.

Segurança das informações

Outro ponto que merece destaque no prontuário eletrônico em auditorias é que o documento permite a inserção de inúmeros dados dos pacientes referentes a exames clínicos ou laboratoriais em diversos formatos como vídeo, texto e áudio.

O documento também exibe o histórico clínico do paciente, alergias e os medicamentos aos quais os pacientes fazem uso em uma única plataforma, o que facilita o acesso aos dados. Alguns sistemas para clínicas e consultórios médicos são capazes de armazenar imagens no formato DICOM.

No entanto, como esses os dados do prontuário são sigilosos, só é possível acessá-los por meio de login e senha de acesso, de acordo com o nível de responsabilidade do prestador de cuidados com a saúde. 

O software conta ainda com sistema de rastreabilidade, o que garante que todos os profissionais que acessarem os dados serão monitorados, impedindo que informações sensíveis sobre a saúde dos pacientes sejam usadas de forma inadequada.

Ferramenta personalizável

A maioria dos sistemas de registros eletrônicos de saúde conta com modelos que orientam os profissionais de saúde a inserir notas ou registros específicos de cada paciente, possibilitando documentar com precisão as informações necessárias para um atendimento médico de qualidade.

Além disso, a ferramenta pode ser personalizada de modo a melhor atender a uma determinada especialidade médica. 

Redução do espaço físico

Como você sabe, o prontuário eletrônico do paciente é um arquivo em formato digital armazenado na nuvem. Isso quer dizer que ao usar o sistema a sua clínica médica reduzirá gastos com papel e material de escritório, como lápis, borracha, durex, plástico e caneta.

Além disso, migrar de arquivos de papel para o formato digital possibilitará eliminar o espaço destinado ao armazenamento desses documentos e dos custos para a guarda de arquivos em empresas terceirizadas.

Isso permitirá que o espaço, antes desperdiçado para guardar arquivos, seja usado para expandir a sala de espera, para montar um novo consultório ou para ampliar os serviços médicos da sua clínica médica tornando o atendimento ainda melhor e mais completo para os pacientes. 

Otimização do trabalho

A informatização da área da saúde é uma tendência global capaz de reduzir o tempo de execução de algumas tarefas administrativas da clínica, otimizando o trabalho. 

A sua secretária passa muito tempo ligando para os pacientes para confirmar o horário e o dia das consultas? A ferramenta elimina esse trabalho ao enviar e-mails de confirmação para os pacientes de forma automática. 

Antes, o prontuário eletrônico do paciente era preenchido manualmente e, caso houvesse algum erro ou rasura, todo o documento teria que ser refeito. A inserção de dados dos pacientes levava um certo tempo e qualquer mudança de endereço ou telefone demorava para ser feita. 

Já o prontuário eletrônico permite a fácil coleta de dados e as informações que se modificarem podem ser alteradas muito facilmente com apenas alguns cliques. Médicos e outros profissionais autorizados podem ler e adicionar dados, garantindo que o arquivo esteja sempre completo e atualizado.

Permite o acesso remoto

Muitas vezes os cuidados com a saúde precisam se estender após a realização de uma consulta, não é mesmo? Claro, muitas vezes os pacientes precisam de uma nova receita ou querem tirar alguma dúvida com o responsável pelo seu atendimento.

O prontuário eletrônico pode ser acessado fora do horário do atendimento e por meio de diferentes plataformas como aplicativos ou navegador web, permitindo que o médico possa consultar todas as informações sempre que quiser e possa facilmente socorrer um paciente caso ocorra alguma emergência.

Além disso, o sistema eletrônico de cuidados com a saúde permite que os dados médicos do paciente sejam acessados, simultaneamente, por mais de um profissional. Essa solução garante a troca de informações entre os responsáveis, otimizando o tratamento. 

Integração das informações

Como dissemos acima, o prontuário eletrônico em auditorias exibe diversos dados do paciente em um único documento.

Isso quer dizer que, durante o atendimento, o médico terá acesso a dados incluídos no sistema por enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos e, até mesmo, por farmacêuticos. 

O sistema permite, portanto, uma visão ampla do quadro de saúde do paciente o que garantirá um atendimento médico de qualidade e um diagnóstico bastante preciso.

Controle epidemiológico

Além de facilitar o diagnóstico, o prontuário eletrônico contribui para o controle epidemiológico de uma determinada região. Como?

Os profissionais da saúde podem usar os filtros do sistema para verificar sintomas e enfermidades, o que ajuda a detectar o surgimento de possíveis epidemias.

Além disso, essa análise pode ser usada pelas autoridades de saúde para criar políticas públicas como campanhas de vacinação e de conscientização. 

O que é uma auditoria médica?

O que é uma auditoria médica?

O prontuário eletrônico em auditorias visa facilitar o trabalho do médico auditor. Você sabia que o setor de auditoria tem como principal função garantir a qualidade da assistência prestada de modo a não onerar a clínica médica?

A auditoria médica foi regulamentada pela resolução 1614/2001 do Conselho Federal de Medicina e garante a fiscalização dos atos médicos pelos serviços contratantes de saúde e pelas autoridades de saúde.

Ao usar o prontuário eletrônico em auditorias o auditor garantirá a aplicação adequada dos conhecimentos médicos no atendimento emergencial e ambulatorial. 

Além disso, o auditor deve desempenhar as seguintes funções:

  • Garantir que o serviço contratado seja, de fato, prestado pelos profissionais da saúde de acordo com o que está anotado no prontuário eletrônico em auditorias;
  • Auxiliar na contratação de médicos, enfermeiros e demais profissionais responsáveis pelos cuidados com a saúde que trabalham em uma clínica médica;
  • Facilitar o diálogo entre os pacientes e a instituição de cuidados com a saúde ou com os órgãos governamentais;
  • Orientar os pacientes quanto a correta utilização do plano de saúde;
  • Representar os pacientes em suas demandas ou queixas;
  • Verificar a qualidade da assistência médica prestada.

Todos esses procedimentos são realizados por meio de observações e da leitura das anotações do prontuário eletrônico em auditorias.

Qual a importância do prontuário eletrônico em auditorias?

Qual a importância do prontuário eletrônico em auditorias?

O uso do prontuário eletrônico em auditorias contribui para que o médico auditor tenha mais facilidade de realizar uma avaliação do funcionamento da clínica e ajuda a diminuir erros médicos.

A ferramenta garante que os dados e receitas fiquem armazenados de forma segura, o que garante também que as informações não sejam apagadas por engano. Além disso, o arquivo digital não apresenta incorreções e nem problemas de legibilidade, o que permite que outros setores procedam aos cuidados médicos com maior segurança.

O documento permite ainda que as informações sejam visualizadas de forma organizada e dinâmica. Também permite o acesso remoto por profissionais devidamente cadastrados e autorizados no sistema. 

Permite a correção de problemas

Como você sabe, o prontuário eletrônico em auditorias é uma importante fonte de dados sobre a saúde do paciente e também reflete a assistência a ele prestada. Registros claros e precisos facilitam o trabalho do auditor que pode atuar de forma efetiva caso verifique pontos que precisem ser corrigidos, orientando o médico e garantindo que tais erros não mais ocorram. 

A revisão e a melhoria constante das informações do prontuário eletrônico em auditorias são fundamentais para otimizar o desempenho de uma clínica médica e essas ações também são realizadas pelo médico auditor. 

Vale lembrar que o prontuário eletrônico preenche os requisitos legais no que diz respeito à organização e acessibilidade. 

Além de instrumento fundamental para a tomada de decisões médicas, o prontuário eletrônico em auditorias dá suporte ao setor administrativo, faturamento e planejamento que usam as informações constantes no documento para melhor desenvolver as suas atividades.

O documento oferece ainda suporte legal aos atos dos médicos e demais profissionais da saúde que devem registrar todos os procedimentos realizados no documento.

O prontuário eletrônico na auditoria atua ainda na redução de custos por meio da análise do uso de insumos e dos procedimentos realizados por cada profissional. Ao identificar o custo de cada serviço de cuidados médicos é possível determinar um preço mais justo para o cliente e mais competitivo para a instituição.

É evidente que a interação do auditor com médicos, psicólogos e enfermeiros por meio da análise do prontuário eletrônico em auditorias, melhora a qualidade da assistência e promove a uniformização das informações constantes no documento.

Certificação digital

Para que seja possível usar o prontuário eletrônico em auditorias é preciso que o documento exiba uma assinatura eletrônica, nos moldes da Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP Brasil).

Essa obrigatoriedade é regulamentada pela Medida Provisória 2200, que também dispõe sobre os requisitos específicos para a certificação digital na área da saúde.

Já as RN 1638 e RN 1639 visam garantir que os softwares médicos que contam com prontuário eletrônico integrado operem com qualidade e sejam capazes de atender a todas as necessidades dos profissionais da saúde com segurança.

Uma parceria firmada entre o Conselho Federal de Medicina e a Sociedade Brasileira de Informática e Saúde (SBIS) resultou na criação do Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde que estipula quais testes precisam ser feitos no prontuário eletrônico em auditorias para garantir que a ferramenta cumpra 100% dos requisitos obrigatórios.

Isso permitirá que o software possa ser usado de modo a garantir a segurança dos dados dos pacientes. 

O Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) foi pioneiro na implantação do prontuário eletrônico digital em auditorias e usa a ferramenta em todos os setores desde 2008.

O software foi capaz de tornar os atendimentos mais simples e ágeis sem modificar a rotina dos profissionais ao permitir que todo o quadro médico do paciente seja visualizado de forma mais detalhada e completa do que ao usar arquivos de papel.

Como você pode ver, o prontuário eletrônico em auditorias tem como foco a verificação da conformidade das informações registradas e visa a padronização de acordo com as normas previstas pela instituição de cuidados com a saúde. Que tal descobrir agora quais são as vantagens da prescrição eletrônica de medicamentos?

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