Implantação do prontuário eletrônico: saiba tudo sobre a legislação

Implantação do prontuário eletrônico: saiba tudo sobre a legislação

A legislação sobre implantação do prontuário eletrônico no Brasil acompanha a tendência mundial de judicialização da prática médica. Os inúmeros aspectos legais que cercam esse documento visam, portanto, garantir a segurança dos profissionais da saúde assim como dos pacientes durante e depois dos procedimentos médicos.

Números recentes divulgados pelos tribunais estaduais e federais do país demonstram que houve um aumento de 1600% no número de processos judiciais motivados por erros médicos nos últimos anos. Para resolver esses conflitos, a legislação sobre implantação do prontuário eletrônico é fundamental e deve garantir a qualidade técnica do documento, o que é essencial para a tomada de decisões.

Isso quer dizer que a tecnologia deve ser vista como uma grande aliada da prática médica ao garantir o aprimoramento do atendimento e da relação entre o médico e o paciente por meio de uma ferramenta otimizada de coleta de informações e dados – o prontuário eletrônico. 

Em 2003, apenas 31% dos hospitais dos Estados Unidos utilizavam o prontuário eletrônico. Hoje, 99% das instituições de cuidados com a saúde já adotam essa ferramenta. O prontuário eletrônico é, portanto, uma realidade em diversos países do mundo.

Quer entender melhor como funciona a legislação sobre implantação do prontuário eletrônico? Continue a leitura!

O que dispõe a legislação sobre implantação do prontuário eletrônico – lei 13.787

O que dispõe a legislação sobre implantação do prontuário eletrônico – lei 13.787

A lei 13.787, conhecida como Lei do Prontuário Digital, dispõe sobre a digitalização, a guarda e o manuseio do prontuário do paciente e representa um avanço para os sistemas digitais de cuidados com a saúde.

A nova lei instituiu muitas mudanças e passa a permitir o descarte dos prontuários médicos originais (com algumas exceções), desde que a versão digital seja assinada digitalmente e os dados sejam criptografados.

A Lei do Prontuário Digital oferece, portanto, um grande avanço com relação ao Gerenciamento Eletrônico de Documentos (GED) já que possibilita a eliminação quase total dos prontuários médicos em papel e filme arquivados nas instituições de saúde.

Além disso, a nova lei estabeleceu o prazo de 20 anos para a manutenção do prontuário eletrônico e instituiu a possibilidade de diferentes prazos caso o arquivo tenha grande potencial científico.

Benefícios

A Lei do Prontuário Digital permitirá que clínicas e hospitais eliminem arquivos e documentos em papel da sua rotina de trabalho e garantirá que essas instituições operem com sistemas puramente eletrônico. Isso garantirá o rápido acesso à documentação clínica dos pacientes durante os processos de atenção à saúde.

Outro benefício é a redução de custos com papéis, filmes e impressoras e a liberação do espaço destinado aos arquivos para finalidades capazes de gerar receita como o aluguel do espaço para um novo consultório ou a ampliação da sala de espera.

Garantia de privacidade

Como você sabe, o prontuário e as informações médicas ali contidas pertencem ao paciente. Os profissionais da saúde e as instituições de saúde detêm a guarda dessas informações e devem manter a intimidade e a privacidade do paciente.

A Lei do Prontuário Digital garante a preservação dos dados sensíveis dos pacientes, afinal, o acesso ao prontuário de papel é mais fácil que ao sistema de prontuário eletrônico. Mecanismos como a restrição de acesso e a criptografia dos dados são contribuições que capazes de garantir a privacidade e a intimidades dos pacientes.

Além disso, a legislação segue o padrão europeu que trata os dados pessoais dos pacientes como “dado pessoal sensível” (dados referentes à saúde ou a vida sexual e dados genéticos ou biométricos) o que significa que esses documentos têm acesso restrito.

Prontuário eletrônico do paciente

Prontuário eletrônico do paciente

A digitalização atinge todos os setores das nossas vidas e a legislação sobre implantação do prontuário eletrônico faz parte desse processo de modernização. 

O prontuário eletrônico do paciente, também conhecido pela sigla PEP, é um documento em formato digital que segue o padrão mundial da Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS), associação que busca estimular a implantação de ferramentas tecnológicas na área da saúde.

No Brasil, o prontuário eletrônico do paciente surgiu no ano de 2002, quando o Conselho Federal de Medicina (CFM) delimitou as características que esse documento deveria apresentar. 

O objetivo é modernizar o trabalho das unidades de saúde e facilitar o acesso às informações dos pacientes. Entre outros pontos, a legislação sobre implantação do prontuário eletrônico determina que os documentos digitais reproduzam todos os dados médicos dos prontuários originais, muitas vezes arquivados e armazenados de forma precária.

O prontuário eletrônico permite, entre outras coisas, que médicos e outros profissionais da saúde incluam no sistema informações sobre o paciente, de modo que esses dados podem ser compartilhados entre diferentes unidades de uma clínica médica ou entre unidades independentes. 

Além disso, esses dados podem ser analisados por técnicos e laboratórios médicos. 

A legislação sobre implantação do prontuário eletrônico tem como função principal a racionalização da rotina administrativa de uma clínica médica, agilizando os procedimentos internos e evitando desperdícios de recursos.

Além disso, visa a melhoria do conforto e do atendimento médico uma vez que as informações do sistema podem ser acessadas pelos profissionais responsáveis pelo atendimento o que garante diagnósticos e tratamentos contextualizados.

Seja em uma consulta ou em uma intervenção, os profissionais tornam-se capazes de tomar decisões mais assertivas ao analisar o histórico completo dos pacientes.

O prontuário eletrônico do paciente é uma ferramenta escalável, que pode ser adaptada às necessidades de cada prática médica. Exibe interface amigável, o que garante uma implantação mais rápida ao exigir um menor tempo de treinamento dos funcionários.

Além disso, as informações coletadas podem ser armazenadas na nuvem de forma remota, garantindo que os profissionais tenham acesso aos dados dos pacientes em tempo real e por meio de qualquer dispositivo com acesso à internet, como notebook, smartphone ou tablet.

Organização do prontuário eletrônico do paciente

Organização do prontuário eletrônico do paciente

A legislação sobre implantação do prontuário eletrônico via Resolução nº 2056 de 2013 do Conselho Federal de Medicina determina os procedimentos que devem ser observados na organização do prontuário eletrônico do paciente.

Segundo a citada resolução, todos os tratamentos ministrados devem ser justificados pela observação clínica e devidamente registrados no prontuário, que deve ser organizado de modo a:

  • Permitir a fácil leitura entre os profissionais que precisarão acessar os documentos;
  • Ser de fácil manuseio de interpretação por auditores e demais autoridades.

Segundo a legislação sobre implantação do prontuário eletrônico, a ordem das informações deve ser a seguinte:

  • Folha de prescrição e o quadro da evolução médica, acessível somente para os médicos e enfermeiros;
  • Folha de assentamento evolutivo que deve ser acessível aos demais profissionais da área da saúde;
  • Exame físico e Anamnese, a entrevista realizada entre o médico e o paciente.
Prontuário médico para urgência, emergência e psiquiatria

Prontuário médico para urgência, emergência e psiquiatria

Já a legislação sobre implantação do prontuário eletrônico em procedimentos de urgência e emergência reitera a necessidade do registro integral dos procedimentos adotados nesse setor do hospital. Os tratamentos ministrados ao paciente com doença mental sem o seu consentimento ou do seu representante legal também devem ser registrados integralmente. 

Nesses casos, registro e a justificativa no prontuário são determinados pelo artigo 14 da Resolução nº 2057 / 20013.

Relevância jurídica do prontuário médico

Relevância jurídica do prontuário médico

A relevância jurídica tem grande importância quando o assunto é legislação sobre implantação do prontuário eletrônico. De fato, segundo o Jusbrasil, maior plataforma jurídica do país, entre os anos de 2010 e 2014 o número de processos contra médicos e estabelecimentos de cuidados com a saúde aumentou em 140%.

Ainda segundo as informações obtidas neste site, nos três primeiros meses de 2015 mais de 240 mil decisões sobre erro médico corriam nos tribunais do país.

Algumas boas práticas médicas adotadas pela legislação sobre implantação do prontuário eletrônico são capazes de evitar divergências entre os profissionais da saúde e os pacientes. Entre elas podemos citar:

  • Prestar todas as informações referentes aos cuidados médicos ao paciente ou ao seus representantes legais;
  • Manter o prontuário médico dos pacientes sempre atualizado e com o registro de todas as condutas realizadas;
  • Estabelecer uma boa relação com os pacientes;
  • Dedicar-se a melhoria técnica constante;
  • Seguir todos os protocolos médicos.
Vantagens do prontuário eletrônico do paciente

Vantagens do prontuário eletrônico do paciente

Segurança do paciente

O prontuário eletrônico do paciente é uma ferramenta capaz de auxiliar na segurança do paciente. Ele permite verificar a existência de sensibilidades, evitando, por exemplo, que o profissional indique medicamentos que possam colocar em risco a saúde ou a vida do paciente.

Além disso, durante a consulta o médico pode acessar os últimos procedimentos feitos pelo paciente e observar a evolução do tratamento. Já técnicos e enfermeiros podem evitar situações que causem algum transtorno ao paciente.

Controle epidemiológico

A ferramenta é capaz de auxiliar no controle epidemiológico de uma determinada região. Por meio da análise dos dados e diagnósticos constantes no prontuário eletrônico é possível mapear regiões onde existem um maior número de pacientes com determinada doença e identificar epidemias de maneira precoce.

Acesso ao histórico médico

A ferramenta permite que a equipe visualize o histórico médico do paciente de maneira fácil e rápida. Isso permite um atendimento personalizado e evita a ocorrência de erros durante os procedimentos de rotina.

Solução adaptada a realidade da instituição

Como você sabe, o prontuário eletrônico do paciente é uma ferramenta escalável, ou seja, é capaz de atender as necessidades específicas de cada centro de cuidados com a saúde.

Embora as funcionalidades básicas estejam sempre presentes, alguns hospitais precisarão de recursos de gestão mais avançados, que permitam, por exemplo, que os gestores acompanhem de perto o desempenho de cada profissional.

Redução de custos

O prontuário eletrônico reduz o desperdício de materiais de escritório como papéis, canetas, impressoras e pastas e evita os medicamentos sejam administrados de forma redundante. Ou seja, ao adotar o prontuário eletrônico, a melhoria dos procedimentos atingirá a todos os setores da instituição de cuidados com a saúde.

Aumento da produtividade

O prontuário eletrônico centraliza as informações sobre o paciente e evita que os profissionais de cuidados com a saúde percam tempo em busca dos dados que precisam para o atendimento médico. As informações em rede podem ser compartilhadas de forma segura com outros profissionais, o que abre portas para diagnósticos conjuntos e suporte remoto.

Como o prontuário eletrônico do paciente protege a prática médica?

Como o prontuário eletrônico do paciente protege a prática médica?

A legislação sobre implantação do prontuário eletrônico determina que a ferramenta se integre perfeitamente com outros sistemas e outros bancos de dados e fornece a melhoria da segurança da prática médica.

O sistema de prontuário eletrônico não é apenas um arquivo digital, portanto, todas as funcionalidades da ferramenta precisam ser melhor compreendidas para que os profissionais que a utilizam tenham a garantia da ampla defesa nos processos judiciais nos quais se questiona se suas decisões foram de fato as mais corretas para o caso em questão.

Veja as diferenças com relação a segurança jurídica entre estabelecimentos e profissionais da saúde que adotam a legislação sobre implantação do prontuário eletrônico e os que ainda usam o documento em papel:

Clínicas que utilizam prontuário em papel

  • Essas instituições assumem o risco de perder dados sensíveis dos pacientes devido a erros humanos, falsificações ou acidentes como incêndios, roubos e inundações;
  • O documento em papel pode ser perdido ou extraviado, o que pode causar o vazamento das informações sobre a saúde dos pacientes;
  • Profissionais e atendentes gastam muito tempo em busca do prontuário dos pacientes guardados nos arquivos da empresa;
  • Pode impedir a interpretação correta dos dados dos pacientes devido rasuras ou a ilegibilidade do documento.

Clínicas que utilizam prontuário eletrônico

  • Clínicas e hospitais que adotam e entendem a legislação sobre implantação do prontuário eletrônico contam com um documento que exibe maior riqueza de detalhes sobre o estado de saúde do paciente devido à praticidade do preenchimento;
  • Facilidade de acesso: com apenas alguns cliques todas as informações necessárias ao atendimento poderão ser visualizadas pelo médico, mesmo quando esse profissional estiver longe das dependências do hospital;
  • Maior segurança das informações que só poderão ser visualizadas pelos profissionais responsáveis pelo atendimento. Isso quer dizer que todas as informações do paciente estarão livres de olhares curiosos;
  • Registro contínuo do histórico do paciente, o que torna o tratamento e a tomada de decisões mais assertivos e garante a segurança do diagnóstico;
  • Estrutura visual simples que acelera a visualização das informações necessárias ao atendimento;
  • Fácil leitura e interpretação das informações cadastradas.
Assinatura Digital: segurança e autenticidade dos dados

Assinatura Digital: segurança e autenticidade dos dados

Além de observar a legislação sobre implantação do prontuário eletrônico, uma clínica médica precisa cumprir todos os requisitos de segurança exigidos para a coleta, armazenamento e transmissão de dados digitais.

Isso quer dizer que clínicas e hospitais precisam possuir uma assinatura digital, a forma mais avançada e segura de garantir a autenticidade dos procedimentos realizados pelos estabelecimento.

A legislação sobre implantação do prontuário eletrônico no que diz respeito às assinaturas digitais cumpre a normas internacionais de segurança, que garantem a identidade do signatário e a autenticidade dos documentos sobre a sua guarda.

A segurança das informações assinadas digitalmente é garantida por uma ID digital que funciona por meio de um certificado emitido pela chamada autoridade de certificação ou por um provedor de serviços credenciado.

A assinatura vinculada ao documento é criptografada e sua confiabilidade é garantida pela tecnologia de Infraestrutura de Chave Pública (PKI). Esse mecanismo garante que o documento recebido ou enviado não foi adulterado, ou seja, garante a sua autenticidade.Agora que você já sabe como funciona a legislação sobre implantação do prontuário eletrônico, que tal ficar por dentro do tema atendimento no consultório médico: conheça os 5 erros mais comuns e saiba como evitá-los?

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