Foi-se o tempo em que as tarefas se baseavam exclusivamente em anotações de papel e no armazenamento mental das informações cotidianas. As atividades financeiras eram simples e a matemática básica resolvia todos os problemas.
Felizmente, com a evolução da sociedade e das pesquisas na área da tecnologia e da informática, a rotina das pequenas e grandes cidades se transformou. Ao mesmo tempo em que o acesso às informações também.
Hoje, o volume de conhecimentos adquiridos em um único dia já é superior a algumas décadas passadas, período em que a informática era vista como assunto complexo do futuro.
Devido a esse cenário, os recursos tecnológicos foram direcionados para melhorar o dia a dia das populações, no sentido de armazenar registros de forma eletrônica e garantir a integridade dos dados.
Assim, surgiram os softwares de gerenciamento, que organizam e controlam as atividades bancárias, o comércio de itens nas grandes redes de supermercado e, mais recentemente, a inserção de dados em saúde.
A informatização da saúde e as tecnologias na medicina vieram para modificar as relações médico-paciente e trazer potencialidades para o serviço clínico em esferas além da assistencial.
Nesse contexto, se engloba o prontuário eletrônico, considerado como um documento virtual que ordena adequadamente os dados clínicos e medicamentosos, e aperfeiçoa o atendimento ao paciente.
Por isso, se quiser entender um pouco mais sobre o prontuário eletrônico e sua usabilidade nas clínicas e consultórios, não deixe de ler este post. Boa leitura!
A importância do prontuário médico
O prontuário do paciente é a compilação de todas as informações clínicas do indivíduo. Nele, é possível obter dados sobre o histórico familiar de doenças, o uso pregresso de medicamentos e a experiência subjetiva relacionada à terapia.
Assim, durante a anamnese médica, os pacientes relatarão os sintomas mais relevantes e os profissionais clínicos anotarão nos prontuários a hipótese diagnóstica mais condizente com a situação. Também atualizarão esse documento conforme a evolução da doença.
O histórico das patologias apresentadas, associado às estratégias terapêuticas, que também constarão nesse registro médico, servem como um dos parâmetros para analisar a efetividade da atuação médica. Isso porque muitas ações envolvem o pedido de exames laboratoriais e radiológicos que auxiliarão na tomada de decisão.
O uso de medicamentos é outro fator importante a ser inserido no prontuário médico. Nele, constará o uso prévio de medicações, o alerta sobre alergias medicamentosas e possíveis falhas terapêuticas ou dificuldades do paciente em aderir à farmacoterapia.
Alguns profissionais relatam minuciosamente as informações clínicas e, dessa forma, torna-se mais fácil compreender o estado geral do paciente. Outros médicos são mais sucintos e inserem apenas os tópicos de interesse, sendo necessário lembrar de dados no momento do atendimento ou quando o paciente relata algo relevante.
Além do armazenamento eficiente das informações, o prontuário do paciente apresenta embasamento legal em caso de situações jurídicas. Esse documento serve para comprovar as condutas tomadas e mostrar os resultados clínicos que justifiquem a atuação do médico.
Ademais, o prontuário é o arquivo de análise dos membros das comissões de biossegurança, farmacovigilância e de outras preconizadas pelo Ministério da Saúde.
Implantação do prontuário eletrônico
Em instituições clínicas menores, tais como os consultórios médicos e odontológicos, o prontuário manuscrito é a principal fonte de conhecimentos sobre o paciente.
Porém, ao longo dos anos de prática clínica, foram observadas falhas e limitações no prontuário em papel. As rasuras constantes, a danificação das folhas e o grande volume de itens acumulados em um único fichário são algumas reclamações nesse sentido.
Também é necessário um espaço físico considerável para guardar esses impressos clínicos por, no mínimo, 20 anos, conforme legislação médica.
Devido a essas desvantagens, vislumbraram-se técnicas para amenizar esses problemas e implantar tecnologias modernas no ambiente da saúde. Nesse sentido, a informatização dos sistemas e a utilização de aplicativos foram cruciais para melhoria desse processo.
A informatização na área da saúde veio como uma promessa para organizar processos e garantir a eficiência nos dados do paciente, além de reduzir os custos em longo prazo.
Nesse contexto, surge o prontuário eletrônico, documento virtual que armazena, edita, integra e imprime as informações clínicas do paciente, e dá um panorama sobre a situação clínica do indivíduo.
Entenda o que é, afinal, o prontuário eletrônico
Como surgiu?
O prontuário eletrônico do paciente (PEP) surgiu da necessidade de aplicar a informatização dos dados clínicos para a área da saúde, uma vez que tal desenvolvimento tecnológico já estava bastante avançado para as movimentações bancárias, comerciais e acadêmicas.
No entanto, apesar dos avanços tecnológicos na vida cotidiana, poucos programadores se aventuravam pelo campo da saúde, alegando falta de conhecimento para entender a complexidade dos atendimentos e procedimentos clínicos.
Somava-se a isso a falta de integração entre os processos cirúrgicos e ambulatoriais com o faturamento das atividades, situação primordial que limitava a inserção dos softwares em instituições de saúde.
Além disso, muitos profissionais clínicos e gestores tinham receio da implantação de plataformas informatizadas, argumentando resistência por parte da equipe clínica e administrativa e dificuldade para conciliar as rotinas simultaneamente.
A elaboração de um software interno como primeira opção
Sabendo das vantagens de informatizar os registros clínicos do paciente e da escassez de recursos financeiros, algumas instituições de saúde decidiram pelo desenvolvimento interno desta ferramenta.
No começo, a equipe de informática das instituições começou a elaborar propostas audaciosas, que agradassem a todos das equipes — fato considerado hoje como inalcançável, devido às particularidades de cada setor.
Elas iniciaram o processo de implantação de forma desorganizada, e como não havia uma consultoria contínua proveniente das empresas de software, muitos gestores se arrependeram da experiência com a informatização.
Outras instituições investiram na capacitação da equipe interna de informática para criação de um software para integração de todos os serviços clínicos, desde o momento da recepção do paciente até a saída, compilando todos os serviços prestados.
Devido a esses entraves, algumas empresas recuaram na implantação, enquanto outras mantiveram a versão manuscrita do prontuário com argumentos como falta de recursos financeiros e equipamentos para iniciarem nessa empreitada.
Apesar de poucas instituições ainda utilizarem um produto interno, o que se verifica na prática é a falta de objetividade dessas técnicas, necessitando constantemente de ajustes e de consultoria interna da equipe de informática.
A partir daí, muitas empresas observaram as falhas nos sistemas informatizados desenvolvidos internamente e começaram a procurar por algo que fosse eficiente, sob o ponto de vista de redução de custos.
A proposta de contratação de serviços informatizados específicos
Diante dessas adversidades, muitas empresas investiram em softwares direcionados ao preenchimento de dados clínicos e laboratoriais dos pacientes, com a certeza de que estariam mais bem-assessorados.
As plataformas desenvolvidas por empresas externas à instituição vieram devido às dificuldades de adaptação do produto interno e de diversos questionamentos provenientes dos profissionais clínicos para inserção ou exclusão de funções dentro de um sistema pouco adaptável.
Sendo assim, as plataformas específicas foram elaboradas mediante uma imersão com a equipe clínica da empresa contratante, para sensibilizá-la sobre quais campos de preenchimento seriam de inclusão obrigatória e quais seriam optativos, em uma proposta pensada para aquela instituição de saúde.
Além disso, muitas empresas procuraram especialistas clínicos e de informática para dialogarem e definirem os parâmetros desejados sobre um aplicativo eficiente e prático de ser executado.
Atualmente, pode-se inferir que os sistemas informatizados ainda estão inserindo novas funções, principalmente no que se refere ao prontuário eletrônico, e atualizando as variáveis já existentes.
Como funciona e por que é mais relevante que o de papel?
O prontuário eletrônico é um aplicativo virtual com funções imprescindíveis à avaliação clínica do paciente. Ao longo dos anos e das modificações necessárias, surgiu como uma proposta mais custo efetiva, se comparado à sua versão em papel.
Ademais, a implantação desse recurso não carece de investimentos elevados, uma vez que não utiliza um grande espaço nos computadores. E as vantagens clínicas superam os riscos inerentes à sua incorporação.
O prontuário informatizado funciona assim: ao abrir o aplicativo e selecionar a opção “NOVO”, será aberta uma página para colocar a identificação completa do paciente — nome, endereço e forma de contato (telefone, e-mail etc.).
Em seguida, o médico cadastrará as queixas principais, o histórico de doenças crônicas e o sistema salvará as informações automaticamente para evitar perdas na transcrição dos resultados.
Em outra aba, é possível elaborar a prescrição médica com o nome correto dos medicamentos, o modo de aplicação e as orientações pertinentes quanto à utilização dos produtos, que será impressa com a logomarca da clínica ou consultório.
Ao finalizar o processo, o médico poderá visualizar em uma página central a produtividade das atividades, pois constam as seguintes atividades: próximos agendamentos, laudos já emitidos, pacientes em consulta, indivíduos atrasados e aqueles que desistiram.
Os softwares que formalizam o prontuário eletrônico são de fácil manuseio e digitação, as versões dos aplicativos estão em português, facilitando o entendimento e, na maioria das vezes, são autoexplicativas.
Quais são as suas vantagens práticas?
Os benefícios com o uso do prontuário eletrônico são diversos e podem ser analisados sob a perspectiva clínica, financeira e humanística. A primeira delas se refere à rapidez da compilação dos dados e da legibilidade das informações inseridas.
Com o prontuário manuscrito, muitas vezes era difícil compreender a grafia de alguns profissionais e isso despendia tempo para interpretar as propostas de intervenção. Essa situação acarretava demora no atendimento e adoção de medidas erradas durante a assistência.
Além disso, a escrita era passível de rasura e uma alteração na dosagem ou na forma de administrar um medicamento podiam ser fatais. Diversos treinamentos eram demandados para evitar situações clínicas preveníveis.
A vantagem financeira da implantação do prontuário eletrônico é, inicialmente, a redução do volume de papéis, a organização de procedimentos e a maior possibilidade de analisar os dados clínicos em conjunto.
Com a informatização do prontuário, as folhas não se soltarão dos fichários do paciente, não haverá extravio ou troca de informações dentro dos setores e os riscos serão eliminados nesse sentido.
Também é possível observar uma maior relação com profissional, uma vez que os médicos não terão muitos formulários para preencher. Ao clicar apenas no módulo de atendimento ao paciente, as variáveis facilitarão o preenchimento e garantirá uma consulta objetiva e humanizada.
A agilidade nos atendimentos, aliada às práticas tecnológicas são vistas com boa perspectiva. Esses fatores contribuem para a divulgação de serviços adequados e confiáveis e, consequentemente, para a fidelização dos pacientes já atendidos por esse modelo.
Em todas essas vertentes podemos observar melhorias significativas para os envolvidos, de forma que a implantação do prontuário eletrônico é de grande valia para o sistema de saúde usado.
Quando devo investir?
Entendendo as vantagens do prontuário eletrônico, é importante programar a implantação. Nesse caso, é aconselhável pesquisar por empresas idôneas e eficientes que realizam essa atividade.
Também é fundamental buscar referências de outros profissionais clínicos que já utilizam essa ferramenta para analisar a praticidade e compatibilidade com os recursos disponíveis nos consultórios.
Outro ponto crucial é averiguar a capacidade dos equipamentos já utilizados na clínica, considerando o estado de conservação da máquina, os programas instalados e o nível de obsolescência. Caso seja observado o mau funcionamento, deve-se incluir no investimento final a aquisição de novos computadores.
Após essa pesquisa, é interessante solicitar o orçamento e as formas de contratação, manutenção dos serviços e todas as informações detalhadas que serão analisadas pela equipe administrativa e clínica.
Dependendo do porte da empresa e dos menus autoexplicativos das plataformas informatizadas, não será necessário um treinamento contínuo com os funcionários. Porém, em grandes empresas e sistemas com diversas funcionalidades, a capacitação é crucial.
Para aquelas clínicas que necessitarem de treinamento, é importante conhecer o nível de conhecimento em informática dos funcionários e, caso seja necessário, iniciar com conteúdos mais básicos em relação ao assunto.
O investimento financeiro na informatização dos prontuários deve possibilitar retornos em longo prazo, relacionados à maior produtividade do consultório e à redução de custos operacionais.
Ao investir, quais são os erros que não posso cometer?
Sabendo das vantagens para a equipe clínica e administrativa, é importante não cometer erros ao investir nessa tecnologia. Primeiramente, é interessante conhecer as variáveis do sistema antes de optar pela contratação.
Algumas empresas permitem o acesso gratuito por um período de teste para que o gestor decida pela contratação do software. Nesse tempo, é possível avaliar se as funcionalidades do sistema atenderão às demandas do consultório.
Outro erro é considerar a utilização do sistema sem uma consultoria prévia da empresa contratante. Apesar de muitos campos serem idênticos ao prontuário em papel, o preenchimento informatizado dos campos exige um conhecimento específico.
Ademais, os consultores podem mostrar recursos que facilitem a rotina dos funcionários e recomendar atualizações do sistema para não sobrecarregar o hardware. Também podem mostrar o melhor momento para se fazer um backup dos prontuários.
O terceiro erro é ficar inadimplente com a empresa contratante, gerando transtornos para as partes envolvidas. Sendo assim, o indicado é optar inicialmente pela contratação dos serviços básicos e, mediante a produtividade da clínica e dos recursos financeiros, o gestor pode fazer um upgrade.
Quais são os aspectos legais e a situação atual do prontuário eletrônico?
O prontuário eletrônico do paciente é uma estratégia eficiente que foi reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina e pelo Ministério da Saúde. Sua incorporação, inclusive, já é uma realidade no sistema público de saúde, onde os recursos são escassos.
As instituições de saúde que decidirem pelo prontuário eletrônico devem ter atenção em alguns requisitos exigidos por lei: identificação completa do usuário, sigilo e registro das informações.
Independentemente do formato, os prontuários devem conter espaço para: nome completo do paciente, data de nascimento (dia, mês e ano), sexo, nome dos pais, endereço e telefones de contato.
Também são exigidos a inserção dos resultados da anamnese, do exame físico e de testes complementares solicitados, a hipótese diagnóstica, o tratamento efetuado e as percepções em relação ao paciente.
A evolução diária do paciente com data e hora, além da discriminação de todos os procedimentos com assinatura do médico responsável também constam como itens obrigatórios tanto para o prontuário de papel quanto na versão eletrônica.
Atualmente, o prontuário eletrônico é um recurso incorporado em empresas de saúde de diversos segmentos. Porém, sua grande versatilidade se aplica aos consultórios médicos e às clínicas com serviços específicos.
No primeiro caso, é comum observar uma maior aceitação por parte dos médicos mais jovens, que já assimilaram os recursos tecnológicos em sua vida cotidiana, e por aqueles que também exercem a função gestora e necessitam de indicadores administrativos importantes.
Nesse contexto, é possível levantar o percentual de absenteísmo e o número de consultas realizadas mensalmente, como também mensurar os pacientes atrasados ou aqueles que não marcaram o retorno.
Quais são as vantagens e as desvantagens do prontuário eletrônico?
A maior vantagem do prontuário eletrônico é a agilidade das informações. Isso significa que o profissional visualizará todos os dados do paciente sem a necessidade de folhear diversas páginas para encontrar o que precisa.
Quando estiver analisando a história clínica do paciente, acessará as seções relacionadas a esse conteúdo. Da mesma forma, quando estiver avaliando as medicações utilizadas sem sucesso, buscará pela seção de histórico medicamentoso.
E se estiver estudando o caso clínico por completo, poderá visualizar todas as informações de forma prática e segura. E é importante lembrar: tanto a coleta desses registros quanto a sua edição são feitos mediante inserção de senhas pessoais, o que garante a segurança de todo o processo.
Esse é mais um benefício da informatização do prontuário, que permitirá editar funcionalidades conforme o perfil do profissional e mostrará todas as movimentações realizadas.
Além disso, o software é habilitado para executar o backup periodicamente e alguns possibilitam a ampliação da memória para armazenamento de mais dados conforme a demanda.
No entanto, a mensuração das vantagens na implantação do prontuário eletrônico às vezes não é o suficiente para sensibilizar os gestores sobre essa estratégia. O resultado disso é que muitos profissionais ainda têm receio de adotá-lo em seu consultório.
Alguns médicos ainda são reticentes às ferramentas tecnológicas e isso é devido à pouca experiência com o uso dos softwares, mesmo aqueles que já estão incorporados na vida cotidiana. Outros médicos se preocupam com o investimento elevado e alegam não ter uma alta produtividade que justifiquem a inserção dessa tecnologia.
Por isso, é importante analisar o custo-benefício da adoção dessa tecnologia, sempre tentando pensar em longo prazo.
Aplicativo de prontuário eletrônico
Procurando por formas de inovar no atendimento para além dos computadores, algumas empresas estão investindo em plataformas para atender o paciente na forma de aplicativos para tablets e celulares.
Hoje em dia, é possível fazer pequenos exames com a ajuda do celular e plotar os resultados nesse aparelho. Aferição da temperatura corporal, medição da pressão arterial ou a taxa de oxigenação são algumas das opções.
Para tanto, os profissionais devem aproximar os celulares o mais próximo possível para avaliação fisiológica e aguardar alguns minutos pela resposta. Ao realizarem esses testes poderão adicioná-los nos prontuários eletrônicos.
A evolução da medicina com a tecnologia
Os recursos tecnológicos vieram para aperfeiçoar o processo clínico e garantir uma assistência de qualidade. E as mudanças estão ocorrendo na mesma velocidade dos conhecimentos científicos.
O que antes se fazia de forma manuscrita e com diversos erros, hoje já é feito de forma otimizada, sendo possível acessar todas as informações clínicas do paciente em tempo real — e tudo graças ao desenvolvimento da telemedicina e da ampla informatização em saúde.
A telemedicina é um tecnologia que permite a assistência clínica de qualidade em lugares em que a distância é um fator impeditivo. Dentro desta ferramenta existem submodalidades, que aperfeiçoam o diagnóstico e promovem respostas em um curto espaço de tempo.
A informatização em saúde é um processo contínuo, em que os dados clínicos e medicamentosos do paciente são compilados em softwares e integrados aos demais serviços assistenciais.
Nesse contexto, se insere o prontuário eletrônico, que, como já falamos, é uma proposta virtual de acompanhamento terapêutico do paciente e que, associado a outras atividades gerenciais, pode ajudar no faturamento das contas hospitalares.
As vantagens da implantação do prontuário eletrônico são diversas e podem melhorar o fluxo de trabalho, reduzir custos e aumentar a produtividade das instituições de saúde, independentemente do porte da empresa.
Sabendo que, na atualidade, os recursos tecnológicos e científicos estão em ampla expansão, é de se esperar constantemente novas melhorias no que diz respeito à compilação e análise dos processos em saúde.
A adoção do prontuário eletrônico é uma inovação para aqueles profissionais que necessitam organizar os dados clínicos dos pacientes, integrá-los a diversos aplicativos disponíveis e reduzir custos em longo prazo.
Em tempos de inovações terapêuticas, a utilização de ferramentas eficientes é mais um passo para elevar os serviços do consultório a patamares competitivos dentro do mercado em saúde e otimizar o atendimento clínico.
E, para os médicos que exercem atividades de gestão, essa é uma alternativa para examinar a lucratividade das atividades clínicas, bem como para estudar quais propostas serão levantadas a fim de melhor os processos.
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