Quais são os itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico

Quais são os itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico?

Muitos profissionais da área médica se perguntam quais são os itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico, é esse o seu caso?

Como você sabe, o prontuário eletrônico tem o objetivo de facilitar os cuidados clínicos realizados pelos profissionais da saúde e constitui um meio de comunicação eficaz entre os diferentes setores de um hospital, tanto durante a internação como no atendimento ambulatorial.

Além disso, o prontuário eletrônico do paciente constitui uma importante fonte de dados, que pode ser usada pelos órgãos governamentais para estabelecer melhorias relativas aos cuidados com a saúde.

Vale destacar que esse documento digital também serve de suporte para a área administrativa do hospital, que pode usar os dados constantes em um prontuário para resolver inúmeros aspectos legais, uma vez que esse registro é capaz para resolver questões jurídicas entre pacientes e profissionais da saúde.

O prontuário deve ser visto, portanto, como um arquivo de informações importantes que devem ser guardadas com integridade e confiabilidade. Mas quais informações não podem faltar em um prontuário eletrônico?

Neste post vamos explicar melhor quais são os itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico. Vamos lá? Acompanhe!

O que é o prontuário médico?

O que é o prontuário médico?

Segundo o Conselho Federal de Medicina (CFM) um prontuário médico é “um documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.

Registros médicos precisos podem ajudar os prestadores de cuidados com a saúde em situações de emergência e na prescrição de medicamentos. 

Se um paciente não se lembra ou não tem certeza dos medicamentos dos quais faz uso, um prontuário médico atualizado pode fornecer essas informações ao profissional, eliminando possíveis erros de prescrição. 

Além disso, se um paciente tem uma lesão grave ou não responde a uma medicação específica, a análise dos exames exibidos no prontuário médico desse paciente pode ajudar o profissional a oferecer ao paciente o tratamento apropriado.

Quando o assunto são os itens essenciais que compõem um prontuário, do ponto de vista administrativo é imperativo que os registros médicos sejam atualizados com freqüência. Muitas mudanças podem ocorrer na vida de um paciente, seja uma mudança de endereço ou a alteração de um sobrenome. Todas essas alterações precisam ser devidamente registradas para que um paciente possa ser localizado caso surja alguma uma emergência.

Os registros médicos também servem como uma forma de comunicação entre vários prestadores de serviços de saúde que trabalham em diferentes unidades da mesma clínica. As anotações sobre um paciente feitas por especialistas em uma determinada área podem influenciar as ações futuras realizadas por cirurgiões ou até mesmo por radiologistas.

Um prontuário médico possui três características principais:

  • É um documento científico: os itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico devem ter embasamento científico e precisam ser registrados de modo a possibilitar a análise de hipóteses, teses e conclusões;
  • É um documento sigiloso: o prontuário médico deve exibir somente os dados essenciais de modo a manter o sigilo profissional-paciente;
  • Tem legalidade: os itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico devem ser registrados segundo a legislação vigente e devem provir de condutas legais.

São responsáveis pela guarda do prontuário médico: os profissionais da saúde, os assistentes, os profissionais que realizam o atendimento, os chefes de equipe e o diretor da instituição médica.

Implementação do Prontuário Eletrônico do Paciente no Brasil

Implementação do Prontuário Eletrônico do Paciente no Brasil

A implementação do prontuário eletrônico no Brasil foi regulamentada pela Resolução 1821/2007 do CFM. A norma:

  • Regulamentou os sistemas de digitalização, guarda e manuseio dos prontuários eletrônicos;
  • Autorizou que os documentos em papel fossem substituídos por arquivos digitais;
  • Autorizou a troca de informações entre diferentes instituições de saúde.

A medida partiu das seguintes premissas:

  • Acompanhar os avanços da tecnologia da informação, que oferece as instituições médicas novas possibilidades de armazenamento e guarda dos itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico;
  • Eliminar o volume crescente de prontuários médicos em papel.

A resolução 1821/2007 estabelece os prazos mínimos para arquivamento dos prontuários médicos. Documentos físicos devem ser arquivados por, no mínimo, 20 anos. Já os arquivos digitais devem ser guardados permanentemente.

Organização do prontuário médico

Organização do prontuário médico

A resolução nº 2056/2013 determina os procedimentos referentes a organização dos registros médicos e estabelece que todos os tratamentos médicos devem ser justificados pelo profissional da saúde.

Esses procedimentos devem ser devidamente registrados no prontuário médico junto aos itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico de modo a:

  • Permitir a fácil leitura do documento pelos profissionais da saúde que realizarão o atendimento médico;
  • Possibilitar a fácil interpretação das informações por auditores ou gerentes da clínica médica.
Preenchimento do prontuário médico

Preenchimento do prontuário médico

Como dissemos acima, o adequado preenchimento de todos os itens essenciais que compõe um prontuário eletrônico garante a qualidade da assistência prestada e uma comunicação mais eficaz entre os profissionais da área da saúde.

A preservação do sigilo e da privacidade das informações constantes no prontuário médico é dever e responsabilidade de todos os profissionais envolvidos na assistência. O não cumprimento dessa obrigação configura infração ética e legal.

É vedada a reprodução, utilização ou divulgação de documentos ou dados constantes no prontuário  médico sem a devida autorização do paciente ou do seu representante legal.

O acesso aos itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico do paciente só deve ser permitido a pessoas devidamente autorizadas por meio de login e senha.

É importante observar que o prontuário pode ser personalizado de acordo com a necessidade de cada estabelecimento de saúde, ou seja, cada estabelecimento pode inserir múltiplos campos ao documento, o que facilitará o atendimento médico e automatizará diversos processos administrativos.

O prontuário eletrônico do paciente também pode exibir a prescrição de medicamentos, anotações feitas durante a consulta, alergias e sensibilidades do paciente e o resultado dos exames laboratoriais.

O preenchimento dos itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico deve seguir a seguinte orientação:

Itens essenciais que compõe um prontuário eletrônico

Itens essenciais que compõe um prontuário eletrônico

Os itens essenciais que compõe um prontuário eletrônico são os seguintes:

  • Identificação do paciente: esse campo deve exibir itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico que garantem a comunicação entre os profissionais da área médica e o paciente ou seus familiares. Esses dados devem ser colhidos pelo setor administrativo do hospital e, caso algum erro seja encontrado, os profissionais da área médica devem solicitar que seja feita a imediata correção;
  • Lista de problemas: exibe um resumo do quadro de saúde dos pacientes e tem o objetivo de fornecer aos médicos uma visão da situação clínica dos pacientes. Essa lista deve ser elaborada de forma objetiva e em ordem numérica. Além disso, esse campo se destina a exibir os sintomas apresentados assim como as perturbações fisiológicas ou emocionais.

Internação

Em casos de internação, além dos itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico mostrados acima o documento deve exibir:

  • Sumário de transferência: deve ser preenchido caso seja preciso transferir o paciente para outra unidade ou para outro hospital, onde uma nova equipe médica dará continuidade ao tratamento. Ocorre, por exemplo, quando o paciente é transferido do quarto para as unidades de tratamento intensivo ou vice-versa. Deve exibir a situação clínica do paciente e as razões que motivaram a transferência. Além disso, o documento deve apresentar o planejamento terapêutico do paciente;
  • Notas de evolução: Outro destaque entre os itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico as notas de evolução correspondem ao registro cronológico sobre o estado de saúde do paciente e a evolução do quadro médico. Aqui, o profissional deve apresentar as razões para continuar ou alterar os procedimentos terapêuticos e apresentar o planejamento do dos próximos atendimentos.
  • Sumário de alta: entre os itens essenciais que compõe um prontuário eletrônico, o sumário de alta exibe o resumo do atendimento prestado durante o período de internação, o que inclui o diagnóstico e a evolução do quadro do paciente. Além disso, deve exibir o plano pós-alta.
  • Resultado dos exames: exibe os resultados dos exames complementares que podem ser apresentados na forma de laudo ou de tabela. Caso seja preciso, esses dados podem ser impressos na alta do paciente ou periodicamente nos casos de internações prolongadas;
  • Prescrição médica: esse campo deve exibir o registro de todas as medidas necessárias ao tratamento médico como a prescrição de medicamentos, medidas de reabilitação e ações educacionais. Deve ser elaborada pelo profissional da saúde;
  • Anamnese e exame físico: São os dados obtidos após o exame físico do paciente que ocorre no momento da internação. Esse registro deve ser organizado de maneira cronológica e completado de acordo com o diagnóstico;
  • Documentos diversos: entre os itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico, o campo de documentos diversos exibe arquivos como ficha anestésica, laudos médicos e registros de quimioterapia.
  • Sumário de óbito: é o resumo do atendimento prestado ao paciente que foi a óbito durante a internação. Inclui dados referentes ao diagnóstico e as causas do óbito, classificadas pelo CID-10.
  • Laudos de exames: representam a descrição dos exames realizados pelos pacientes de forma não numérica. São exemplos os laudos de radiologia, ecografia e espirometria;
  • Anamnese de enfermagem: exibe os dados obtidos pelo setor de enfermagem do hospital no momento da internação.

Ambulatório

Os itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico no atendimento ambulatorial são os seguintes:

  • Notas de evolução: exibe o registro cronológico das consultas realizadas pelo paciente nas diferentes especialidades médicas.
  • Laudos de exames: apresenta a descrição detalhada de todos os exames realizados pelos pacientes.
  • Anamnese e exame físico: exibe as informações coletadas durante a consulta ambulatorial;
  • Resultados de exames: mostra os resultados de todos os exames feitos pelo paciente.

Sessões terapêuticas: fisiatria, hemodiálise, quimioterapia e radioterapia

Nessa subdivisão é preciso listar procedimentos de quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e fisiatria. Cada um desses procedimentos gera um arquivo no qual constam o diagnóstico e o planejamento terapêutico.

Ao final do tratamento deverá ser feito um resumo sobre o estado de saúde do paciente e a solicitação dos procedimentos de fisiatria ou de radioterapia necessários para a continuidade do tratamento. 

Emergência

No setor de emergência, entre os itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico devem constar todas as informações referentes a internação, caso o paciente permaneça em observação por mais de 24 horas.

Além disso, o boletim de atendimento de emergência e o boletim da evolução da emergência devem ser anexados ao prontuário.

CTI

Os itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico durante a internação do paciente no CTI são os mesmos de uma internação nas outras unidades da clínica médica.

Notas de evolução

Toda consulta médica deve ser registrada. Esses registros devem ser feitos em ordem cronológica, independentemente do local onde ocorreu o atendimento, o que garantirá que o médico tenha acesso a evolução do quadro médico do paciente. 

O registro de cada consulta deve observar a mesmo lógica da evolução de pacientes internados.

Sumário de alta

O sumário de alta é um documento abrangente e ao mesmo tempo direto. Deve integrar o registro de todos os pacientes que foram internados e precisa exibir o motivo da internação, as hipóteses de diagnóstico, os exames realizados e a evolução do quadro de saúde do paciente.

Além disso, o sumário de alta deve apresentar o planejamento terapêutico de modo a permitir que os profissionais que continuarem o tratamento tenham acesso a essas informações. Em geral, exibe as seguintes informações:

  • Diagnósticos: diagnóstico da internação, diagnóstico principal e diagnóstico secundário. Cada um desses quadros deve exibir o código do CID-10 correspondente;
  • Condições do paciente na alta: o médico deve informar se o paciente foi curado, melhorou ou se seu estado de saúde permaneceu inalterado;
  • AGH: exibe todos os pormenores clínicos da internação assim como as condutas terapêuticas que deverão ser seguidas pelo paciente;
  • Identificação: nesta parte constam os dados pessoais do paciente e o nome dos profissionais responsáveis pelo atendimento;
  • Plano pós-alta: aqui o médico deve programar as próximas consultas médicas e os exames necessários;
  • Motivo da alta: diagnóstico da alta e o nome do profissional responsável pelo paciente;
  • Evolução: exibe o histórico sobre o quadro de saúde do paciente, da internação a alta.

Sumário de óbito

Esse documento substitui o sumário de alta, caso o paciente venha a óbito. Deve sintetizar todas as informações geradas durante a internação como motivo, diagnóstico e medidas terapêuticas.

Além disso, esse documento deve descrever as razões que levaram o paciente ao óbito. É composto pela identificação do paciente e dos responsáveis pelos cuidados médicos, diagnóstico, procedimentos terapêuticos, evolução do quadro de saúde e informações sobre o óbito, na qual o médico deve informar a causa, os seus antecedentes e outras condições de saúde que contribuíram para a morte do paciente.

O prontuário eletrônico é um documento que garante a qualidade da assistência médica prestada aos pacientes e visa garantir a melhoria da comunicação entre todos os membros de uma equipe.

Sistemas de prontuário eletrônico se integram com outros sistemas e com outros bancos de dados usados em uma prática médica garante a melhoria do atendimento e a eficiência dos processos administrativos. 

Além disso, o profissional não precisa estar na clínica para acessar os dados do paciente: esse documento pode ser visualizado por meio de qualquer dispositivo eletrônico com acesso à internet como notebook, tablets ou smartphones.

Assim é possível estudar o histórico do paciente e os dados da última consulta antes do atendimento. Caso precise que a consulta seja realizada por outro profissional ou na casa do paciente, o prontuário médico também poderá ser acessado facilmente.

O cumprimento das questões relativas aos prazos de armazenamento, ao sigilo, a privacidade e segurança das informações é um compromisso legal que deve ser observado por todos os profissionais da área médica.Agora que você já sabe quais são os itens essenciais que compõem um prontuário eletrônico, que tal descobrir como escolher o melhor software de gestão de consultório odontológico?

Gostou do texto? Não gostou? Comente abaixo!

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *