A importância de registrar audiovisual em relatos de anamnese

A importância de registrar audiovisual em relatos de anamnese

Sempre deve-se lembrar que a boa comunicação entre paciente-profissional é muito importante para ambos. Isso serve tanto para os pacientes, a ponto de compreender as informações médicas complexas recolhidas, quanto para o registro médico. Com informações detalhadas, relatos de anamnese e prontuários eletrônicos preenchidos, até o paciente pode tornar-se participante ativo em seus próprios cuidados médicos.

Isso é especialmente importante quando se conhece os procedimentos dos serviços prestados e sobre o consentimento informado que os profissionais da saúde devem explicar ao passar o diagnóstico. Isto inclui todas as opções e alternativas de tratamento, bem como os seus riscos e seus benefícios, o uso correto de medicamentos e o acompanhamento de médio e longo prazo.

A telemedicina como colaboradora do consultório médico

Hoje, apesar da crescente difusão dos aplicativos médicos e tecnologias voltadas para o atendimento, nem todos estão condicionados a fazer uso destas, no entanto, já avalia-se o enorme resultado positivo da aplicação destas ferramentas. 

Está bem estabelecido que tanto a memória dos pacientes para informações médicas quanto o armazenamento indevido e burocrático de informações médicas por parte do profissional, são verdadeiros tópicos a serem tratados.

Com a praticidade e a eficiência do uso de aplicativos digitais, estes riscos tendem gradativamente a diminuir, e por sua vez, a influência de situações estressantes para certos tipos de procedimentos de maior importância. 

Por isso, na área da saúde, continua existindo uma preocupação cada vez maior por parte dos profissionais da saúde em refinar suas capacidades e referências técnicos em relação a estas ferramentas de trabalho. Como esta preocupação hoje encontra-se vinculada também às organizações de saúde, como a implementação do Conselho Federal de Medicina e a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) e do prontuário eletrônico do paciente (PEP), compreende-se a necessidade do profissional atualizar-se.

Os benefícios da tecnologia para relatos de anamnese

Os benefícios da tecnologia para relatos de anamnese

A anamnese, exames de diagnóstico, prescrições médicas e demais procedimentos, são importantes etapas do processo de ações clínicas que sem seu devido cuidado de registro e armazenamento, podem representam um instrumento de grande risco para a assistência.

A utilização dos prontuários eletrônicos, por exemplo, além de facilitar que o profissional ou técnico realizar o bom planejamento e registro de diagnóstico, pode ainda planejar todas as ações de acompanhamento e avaliação da evolução do paciente.

Assim, no momento em que o profissional é capaz de implementar estas etapas, ele saberá estabelecer a situação exata e precisa do seu cliente. Mas para tanto, é muito importante que sejam implementadas corretamente todas as etapas de dos registros.

A importância de registrar corretamente os relatos de anamnese

A anamnese hoje, pode ser definida como uma primeira parte de um processo maior, que permite para o profissional, a coleta real de informações sobre a saúde do paciente para que consiga identificar problemas. Desta forma, com dados em mãos, é possível determinar alguns tipos de diagnósticos, realizar o planejamento correto e implementar a sua devida assistência.

A palavra “anamnese” se origina do antigo grego que significa “recordar”, “lembrar”. Portanto, a anamnese, dentro da prática clínica, representa a memória de registro e a história dos eventos do paciente relacionados à sua saúde. O principal objetivo dos relatos de anamnese está na identificação dos sintomas para compreender, com precisão, o histórico da doença do seu paciente. 

A utilização do audiovisual no monitoramento digital

Os prontuários eletrônicos que registram dados e informações de rotina sobre a condição dos pacientes, permitem aos profissionais de saúde obter resultados significativos e essenciais ao seu trabalho. Com a obtenção de fotos e áudios nos relatos de anamnese, por exemplo, os resultados de testes por imagens e sons do paciente são determinantemente decisivos na hora de executarem ajustes no seu tratamento.

Com esses grandes benefícios do uso de imagens e vídeos nos relatos de anamnese, houve uma visível evolução da prática clínica, trazendo um maior desenvolvimento científico e técnico para as diversas especialidades médicas. Podemos citar a seguir, alguns destes benefícios nos relatos de anamnese:

  • Obtenção e troca de informações médicas
  • Maior acesso à prestação de serviços em saúde
  • Maior qualidade e seu suporte em diversos serviços de saúde
  • Condições à entrada na educação continuada de profissionais
  • Clara redução de custos
  • Mais adequada utilização de recursos, etc.

Com isto, no desenvolvimento e aplicação destes prontuários médicos na vida profissional do consultório, o modo como a informação agora é transmitida, com um simples sistema digital, pode-se otimizar o padrão e a qualidade dos relatos de anamnese, e do atendimento.

Pela importância de registrar fotos e áudios em relatos de anamnese, além de textos, informes, históricos clínicos, consultas e prontuário médico, todas estas informações podem ser compartilhadas pela equipe técnica e médica de forma organizada e harmoniosa. Todas as informações de relatos de anamnese são transmitidas pelo formato digital, o que facilita assim, o seu armazenamento em backups e pastas de dados.

A vantagem do áudio, por exemplo, que pode ser incluído nos aplicativos em tempo real, acabaram se convertendo hoje em um dos principais tipos de informação mais utilizados. Na verdade, com o desenvolvimento destes aplicativos, tanto os APPs de mensagens instantâneas, os arquivos de áudio e os vídeos, podem ser transmitidos a grandes distâncias sem nenhum tipo de perda importante.

Na prática clínica com o uso de tecnologias, praticamente há muitas vantagens pelas quais o profissional da saúde precisa fazer um registro e relatos de anamnese utilizando gravação visual ou de áudio de um paciente. Ao proceder desta forma, a orientação importante deve ser lembrada:

1. Respeitar os princípios da bioética de consentimento e confidencialidade que uma gravação for feita e tratada da mesma forma que qualquer outro registro médico.

2. O uso apropriado dos arquivos gerados para a discussão com os pacientes a fim de diagnosticá-lo e tratá-lo com os devidos cuidados.

Há também outras formas importantes de usos da informação e relatos de anamnese do paciente para outros fins que não especificamente o do cuidado direto. Algumas delas estão indiretamente relacionadas à pesquisa e trabalhos científicos. De qualquer forma, no atendimento ao paciente, deve-se ter clareza nesses procedimentos no manuseio de dados confidenciais para que os serviços de saúde funcionem de maneira eficiente e segura.

Estas orientações são formas de fornecer e detalhar sobre como cumprir esses princípios éticos ao fazer ou usar gravações audiovisuais de pacientes.

As imagens pertencem a um tipo de informação graças à revolução da tecnologia digital. É possível hoje, nos diversos campos da prática clínica, fazer uso constante das imagens, não apenas pelo baixo custo, espaço físico e também de alta qualidade, além é claro, da fácil produção, armazenamento, envio e visualização.

Desta forma, com a utilização correta destes dispositivos digitais, o que antes consistia em custos e processos burocráticos, agora a tecnologia é de baixo custo e onde se produzem resultados satisfatórios para o profissional.

Registros de pacientes são uma ferramenta importante para pesquisa

Registros de pacientes são uma ferramenta importante para pesquisa

Além de servir para próprio uso do consultório, a manutenção do registro de pacientes em arquivos, documentados e organizados, são importantes para bases de pesquisas científicas. Os dados ali armazenados em relatos de anamnese servirão para análises específicas na possível identificação das doenças.

Assim, em seu formato digital, tanto imagens, textos, quanto vídeos podem ser acessados e coletados por outros médicos e por diferentes instituições.

Na verdade, a Organização Mundial da Saúde (OMS) define o “registro de pacientes” e relatos de anamnese como: arquivo de documentos que contém informações uniformes sobre pessoas individuais, coletados de forma sistemática, de modo que possa atender a objetivos científicos, clínicos ou de política de saúde previamente estabelecidos.

Os relatos de anamnese ainda podem conter:

  • Os registros médicos mais comuns
  • Documentos com dados, avaliações e informações sobre a situação e a evolução clínica do paciente
  • O histórico clínico
  • Registros de atos médicos ou registros administrativos tais como altas hospitalares, prontuários e prescrições de medicamentos, entre outros.

Mas quem pode ser responsável pelos relatos de anamnese? Todo registro clínico deve ter uma pessoa responsável ou uma instituição pública e/ou privada que a armazene adequadamente. O responsável deve estabelecer um procedimento de trabalho que possa garantir a qualidade das informações contidas nos relatos de anamnese, bem como as formas de segurança e confidencialidade dos dados do paciente.

De fato, todas as informações de saúde contidas nos relatos de anamnese e demais registros são confidenciais e, portanto, devem ser tratados apenas por profissionais da saúde que mantenham essa confidencialidade com medidas de segurança já estabelecidas.

Outra informação importante é sobre o uso dos registros com dados identificáveis da pessoa e dos relatos de anamnese que estão estritamente regulados na maioria dos países, mesmo que algumas regras possam variar de um país para outro.

A fim de garantir o consentimento informado para o paciente é sempre importante incluir:

  • A importância do registro;
  • Os seus benefícios que se deseja ter com o registro;
  • O tipo de tratamento que será realizado a partir dos seus dados;
  • O responsável do acesso à informação;
  • A garantia da confidencialidade;
  • Os direitos garantidos e os regulamentos legais atuais, etc.

Para casos dos dados confidenciais de pessoas falecidas de poderem ser usados, só pode ser feito se o consentimento prévio da pessoa, ou de seus parentes, for legítima e legal. Isso, é claro, se em vida ele não se manifestou contrário.

O profissional até pode divulgar ou usar qualquer uma das gravações para fins secundários, mesmo sem consentimento, desde que, todas as gravações sejam anonimizadas, com remoção ou codificação de quaisquer marcas de identificação. 

Assim, se o profissional seguir corretamente estas orientações de confidencialidade, de eficientes procedimentos no manuseio das informações, ele estará realizando uma boa assistência médica e uma competente prática clínica.

Vimos que armazenar todo o histórico clínico e a anamnese é de extrema importância para a realização de consultas periódicas. Com esses dados é possível avaliar todos os tipos de riscos existentes e principalmente de problemas futuros.

Todos os dados armazenados serão decisivos no momento de fechar o diagnóstico do paciente, e de forma rápida. Pense como seria o armazenamento de prontuários em papel de vários pacientes da sua clínica? Com certeza você necessitaria de um amplo espaço físico destinado apenas para isso, não é verdade?

Com os softwares de gestão de clínicas, já é possível realizar um armazenamento muito mais eficiente, seguro e que principalmente não ocupe nem espaço físico do seu consultório nem grandes custos, sendo tudo feito de forma padronizada e organizada.

Hoje em dia, a utilização do prontuário eletrônico do paciente (PEP) já representa um verdadeiro ônus tanto para a gestão de hospitais de grande porte, quanto para consultórios privados e clínicas. Com a informatização se obtém novos métodos aplicáveis à nova realidade, no atendimento dessas necessidades e demandas. 

Foi no ano de 2002, que o Conselho Federal de Medicina incorporou a Câmara Técnica de Informática em Saúde, que tinha por objetivo levantar as discussões sobre os aspectos técnicos e legais do prontuário eletrônico, propondo medidas que viabilizassem a sua utilização. 

Para saber mais sobre este suporte legal e da utilização de sistemas de registro eletrônicos: Consulte a Resolução CFM 1.639/2002(3) do Conselho Federal de Medicina e a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS)

E onde consta sobre a utilização de digitalização de prontuários médicos, os arquivos digitais provenientes da digitalização do prontuário médico deverão ser controlados por módulo do sistema especializado que possua as seguintes características:

  • mecanismo próprio de captura de imagem em preto e branco e colorida independentemente do equipamento scanner;
  • base de dados própria para o armazenamento dos arquivos digitalizados;
  • método de indexação que permita criar um arquivamento organizado, possibilitando a pesquisa futura de maneira simples e eficiente;
  • mecanismo de pesquisa utilizando informações sobre os documentos, incluindo os campos de indexação e o texto contido nos documentos digitalizados, para encontrar imagens armazenadas na base de dados;
  • mecanismos de controle de acesso que garantam o acesso a documentos digitalizados somente por pessoas autorizadas.
Faça a diferença

Faça a diferença

O profissional deve usar as informações de seus pacientes de forma que eles possam compreender e que sua equipe esteja apta aos procedimentos legais e éticos. Com os relatos de anamnese em mãos, nos devidos registros de dados recolhidos, poderá-se responder a qualquer pergunta que os pacientes desejam realizar, sempre de forma honesta e completa.

As gravações feitas como parte do cuidado do paciente serão parte importante do prontuário médico. Elas devem ser tratadas da mesma forma que os demais registros médicos, e o profissional responsável deve estar ciente sobre a responsabilidade do armazenamento e uso de tais gravações.

Por esta razão, o uso de prontuários eletrônicos, por exemplo, é uma das melhores formas de trabalhar com a gestão de pacientes, o compartilhar de dados, administração de processos internos da clínica, e as relação com os pacientes.

Pensando nestas possibilidades, o profissional poderá contar com a ajuda de um sistema solucionar de maneira prática e eficaz seus grandes desafios. Então, você acredita que vale à pena investir em um software que gerencie, produza material audiovisual para sua clínica? 

O desenvolvimento tecnológico veio para ficar e não é à toa que a maioria dos sistemas hospitalares já fazem uso de processos automatizados e que suas informações são compartilhadas por outros profissionais, fornecedores, etc. 

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